曝光江山市医保部门公布一批欺诈骗保典型

医保基金安全事关民生

更关乎社会稳定

守护老百姓的“救命钱”

是医保部门工作的重中之重！

市医保局自年成立以来，对欺诈骗保行为“零容忍、出重拳、严打击”，绝不让医保基金成为欺诈骗保份子的“唐僧肉”。在年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月到来之际，小编通过年以来我市发生的五个典型案例，进一步警示广大参保人员自觉遵守医疗保险法律法规，切莫贪小利，吃大亏。

现予以曝光，以示警戒！

案例一

骗保未遂案

年6月江山市新塘边镇姜某某在某废品回收站想烧中饭，但煤气未点着，也未将煤气关上，致使煤气漏出，随后又去切割废品，火星溅起来引燃煤气着火烧伤上身，医院住院治疗，产生医药费.22元全部由废品回收站经营者周某某支付。周某某为减少自己的损失，和姜某某商量伪造在家意外伤害的证明，并承诺医保报销下来后给周某某一笔钱作为补偿，年9月，周某某将姜某某医药费发票等材料拿到医保中心办理报销手续，在填写《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》时将受伤地点填写为“家里厨房”，受伤原因及经过填写为“烧饭过程中不慎着火”，试图报销医疗费用。年11月，江山市医疗保障局工作人员核查时发现异常，未通过姜某某的医疗保险报销审核，并对周某某、姜某某涉嫌骗取医保基金未遂的行为展开立案调查。因涉嫌骗取的数额巨大，遂移送公安机关立案侦查。年3月，江山市人民法院作出判决：1、周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币元；2、姜某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币元。案例二

第三方支付医药费后刷医保卡报销案

年1月，江山市凤林镇周某某受江山市某垃圾清运有限公司雇佣在衢州某改造工程工地做绿化时，被树木压伤，医院住院治疗。周某某在明知公司已为其支付全部医药费共元的情况下，伙同其丈夫姜某某以此次伤害为由开具虚假意外伤害证明，并骗取医保基金共人民币.49元。

年10月，江山市医疗保障局工作人员接群众举报后对周某某展开立案调查，周某某退回骗取的医保基金.49元，因涉嫌骗取的数额较大，遂移送公安机关立案侦查。

年3月，江山市人民法院作出判决：1、周某某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑十个月，并处罚金人民币元；2、姜某某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑十个月，并处罚金人民币元。

案例三

交通事故刷医保卡报销案

年8月，江山市新塘边镇王某某驾驶电动车在某村路口撞到狗以后摔倒在地，被同向行驶的姜某某驾驶电动车撞上，发生交通事故，交警认定姜某某负全部责任。王某某住院期间产生的.93元医疗费用全部由姜某某垫付，但王某某仍在出院结算时填写意外伤害承诺书，称自己骑电瓶车摔伤，承诺无第三方责任，医疗费用无第三方支付，造成医保基金支出.11元。

年9月，江山市医疗保障局接群众举报后对王某某立案调查，王某某退回报销的医保基金.11元，并受到两倍罚款，罚款金额.22元。

案例四

认定工伤后刷医保卡报销案

年5月，江山市贺村镇姜某某驾驶电动车在下班途中，发生与姜某驾驶电动车相碰撞的交通事故致锁骨骨折，在淤头中心卫生院行切复内固定术，医药费共.01元，自费结算出院。年5月用人单位江山某家居有限公司向江山市人力资源和社会保障局递交工伤认定书面申请，江山市人力资源和社会保障局于年9月认定姜某某所受到的事故伤害为工伤。年5月，姜某某在淤头中心卫生院住院行内固定取出术，期间产生的医疗费用共.23元。出院时，姜某某在《城镇职工、城乡居民医疗保险意外伤害承诺书》受伤原因及经过栏写道：“在新兴街十字路口骑电瓶车摔倒”，隐瞒了其意外伤害事故属于交通事故，并被认定为工伤的事实，导致使用医保卡刷卡结算报销，造成医保基金支出.18元。

年1月，姜某某在申请工伤保险基金报销时被发现，江山市医疗保障局对姜某某展开立案调查，姜某某退回了该笔医保基金.18元，并受到两倍罚款，罚款金额.36元。

案例五

儿童游乐场所受伤申请医保报销案

年6月江山市双塔街道徐某某儿子在江山某游乐园有限公司游乐时从软包楼梯二楼滚落摔伤，事故发生后在浙江大医院住院治疗，临床诊断为肱骨髁上骨折，医疗总费用.65元。年6月，游乐园有限公司因存在第三方责任承诺给其报销医药费。年7月，徐某某在经办机构填写《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》，承诺其儿子外伤与第三方无关，致使经办机构给予报销医疗费用，造成医保基金不合理支出.52元。

年9月，江山市医疗保障局对徐某某展开立案调查，徐某某妻子退回医保基金.52元，并受到两倍罚款，罚款金额.04元。

这些行为要SAYNO!!!

以上五个案例中的参保人员均因法律意识淡薄，贪图小利受到了应有的处罚。那么，哪些情形的意外伤害产生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围呢？根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。欺诈骗保行为将受到哪些法律法规处罚呢？

《社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

《刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

浙江省高级人民法院、浙江省人民检察院《关于我省执行诈骗罪“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”标准的意见》（浙高法〔〕号）：诈骗公私财物价值人民币元以上不满10万元的、10万元以上不满50万元的、50万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

郑重提醒

医保基金是“高压线”，切莫触网！

医保部门提醒广大市民，要遵守医保规范，正确使用医保卡；定点医药机构及医保服务人员要诚信经营，坚守职业道德。莫要受利益驱使，贪图一时之利而被“医保耗子”所利用，沦为医保骗保的共犯、帮凶，更不应心存侥幸心理，以身试法，触犯法律。

基金不是唐僧肉，心中常存紧箍咒。蝇头小利莫要贪，违规责任要承担。政策法规记心间，珍惜医保“救命钱”。男女老少携起手，基金安全共守候。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，年4月浙江省医疗保障局、浙江省财政厅出台了《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》。为此，市医疗保障部门欢迎广大群众来信、来电或来访举报，举报电话-。举报线索经市医疗保障部门查证属实的，将给予举报人元~10万元不等的奖励。同时，鼓励各定点医疗机构、定点零售药店内部人员进行举报，举报线索经市医疗保障部门查证属实的，可按照标准加倍计算奖励金额。

供稿：毛俊龙

编辑：余姝

审核：周金明

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